Terapia cu acid hialuronic

Articulațiile sunt asemeni unor angrenaje mecanice – acestea funcționează cel mai bine dacă sunt bine lubrefiate. Într-o articulație sănătoasă, o substanță vâscoasă numită lichid sinovial asigură lubrefierea și acționează ca amortizor pentru șocurile mecanice transmise către articulație.La persoanele cu artroză, lichidul sinovial are o vâscozitate scăzută, iar o substanță esențială în lichidul sinovial cunoscută sub numele de acid hialuronic se descompune. Scăderea concentratiei acidului hialuronic in articulație și a greutății moleculare a acestuia, pare să contribuie la durerea și rigiditatea articulațiilor.

Injecțiile cu acid hialuronic sunt eficiente pentru tratarea artrozei articulatiilor mari (genunchi, șold, gleznă). Studiile arată că o singură infiltrație cu acid hialuronic poate produce o ameliorare semnificativă a durerii pentru majoritatea pacienților. Mai mult, cercetările clinice sugerează că acidul hialuronic poate îmbunătății semnificativ funcția articulară.Infiltrațiile cu acid hialuronic au rolul de a:1. proteja cartilajul prin :

• vâscozitate: apără suprafața articulară de deteriorarea mecanică
• funcționează ca un amortizor de șocuri în cazul unui traumatism

 2. hrăni cartilajul prin:

• hidratare
• formarea unei bariere protectoare față de membrana sinovială, mascând receptorii de inflamație

 Infitrația cu acid hialuronic prezintă numeroase avantaje:

• inhibă durerea
• reduce inflamația și crește mobilitatea
• protejează mecanic membrana sinovială și cartilajul articular
• crește calitatea lichidului sinovial si lubrefiază articulația
• stimulează productia de colagen si de acid hialuronic endogen
• scade nivelul de prostaglandine în lichidul sinovial, reducând durerea și inflamația
• inhibă apoptoza (moartea celulară programată) condrocitelor

 Infiltrația cu acid hialuronic este o opțiune de tratament pentru pacienții care nu pot controla durerea din boala artrozică (gonartroză, coxartroză, artroza gleznei) cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau pentru cei care nu pot tolera aceste medicamente (gastrită, ulcer, boală cronică de rinichi), având un rol dovedit asupra încetinii progresiei bolii artrozice spre impotență functională și anchiloză.Se comercializează o gamă largă de produse de infiltrație pe bază de acid hialuronic. Cele care au demonstrat cea mai mare eficiență (atât prin proprietățile reologice si antiinflamatorare cât și prin persistența îndelungata la nivelul articulației) sunt cele cross-linkate cu adaos de manitol. Procesul de cross-linkare previne biodegradarea acidului hialuronic de către radicalii liberi și enzimele din lichidul sinovial crescând astfel persitența acidului hialuronic în articulație. Manitolul este un puternic antioxidant cu proprietăți antiinflamatoare și antalgice, care protejează lanțurile de acid hialuronic de radicalii liberi și limitează degradarea acestora.Regimul de tratament pentru acidul hialuronic implică într-o primă etapă evacuarea lichidului sinovial din articulația afectată, deoarece acesta conține o cantitate mare de apă și citokine inflamatoare, substanțe care scad vâscozitatea lichidului sinovial și întrețin inflamația articulară.  Această primă fază a tratamentului este necesar să se efectueze sub ghidaj ecografic, pentru a crește eficiența procedurii și evitarea lezării unor vase sau nervi din vecinătatea structurilor tratate.Administrarea acidului hialuronic se realizează infolosind același ac prin care s-a realizat evacuarea lichidului sinovial, înlocuind seringa de aspirație cu cea de infiltrație. Uneori, în cazul unor efuziuni articulare mari sau leziuni extinse ale cartilajului articular cu inflamatie consecutivă a osului (edem osos) este necesară o etapă intermediară în care se injectează intraarticular o substanță antiinflamatoare steroidiană pentru a reduce inflamația și acumularea lichidului inflamator în articulația tratată.Beneficiul maxim al infiltrației cu acid hialuronic se instalează lent, în aproximativ cinci săptămâni. Prin contrast, infiltrațiile cu corticosteroizi – cealaltă alegere a tratamentului primar atunci când AINS nu sunt o opțiune – oferă o ameliorare a durerii și inflamației în câteva zile. Cu toate acestea, ameliorarea durerii este temporară la administrarea de corticosteroizi, efectul dispare treptat în aproximativ o lună. Mai mult, abuzul de corticosteroizi (mai mult de 2 infiltrații în interval de o lună) poate avea un efect catabolic – putând provoca deteriorarea suplimentară sau ruperea cartilajului articular.Beneficiile infiltrației cu acid hialuronic se mențin în medie un an de zile, dependent de calitatea și greutatea moleculară a acidului hialuronic injectat.Infiltrațiile cu acid hialuronic nu se recomandă tuturor pacienților și au urmatoarele contraindicații:

• articulație inflamată din altă cauză decât boala artropzică (artrita septica, guta, artrita reumatoidă;
• persoane cu tulburări de coagulare. În cazul pacienților cu tratament anticoagulant (ex. sintrom, trombostop, eliquis, pradaxa), este necesară o pauză în administrare de 1-2 zile, în funcție de doza administrată sau de valoarea INR-ului;
• gravide sau mame care alaptează.

 În concluzie, infiltrația cu acid hialuronic în artroza genunchiului, șoldului sau gleznei, asigură o lubrifiere adecvată și naturală în articulatii ce contribuie la reducerea procesului de frecare și de erodare a cartilajului și joacă un rol în diminuarea nivelului de substanțe inflamatorii din lichidul articular, formate în  procesul de degradare a articulatiilor. Ghidajul ecografic crește semnificativ eficiența terapeutică a acestor proceduri și permite efectuarea actului medical în conditii de maximă siguranță. Nu toate produsele de infiltarție cu acid hialuronic  sunt la fel – există o mare variabilitate a produselor comercializate în ceea ce privește proveniența, greutatea moleculară, concentrația de acid hialuronic în soluție. Costul produselor cu acid hialuronic cross-linkat cu adaos de manitol este mai ridicat, dar au o eficiență care justifică acest cost.Bibliografie:

• Henrotin Y, Raman R, Richette P, Bard H, Jerosch J, Conrozier T, Chevalier X, Migliore A. Consensus statement on viscosupplementation with hyaluronic acid for the management of osteoarthritis. InSeminars in arthritis and rheumatism 2015 Oct 1 (Vol. 45, No. 2, pp. 140-149). WB Saunders.
• Ong KL, Anderson AF, Niazi F, Fierlinger AL, Kurtz SM, Altman RD. Hyaluronic acid injections in medicare knee osteoarthritis patients are associated with longer time to knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2016 Aug 1;31(8):1667-73.
• Campbell KA, Erickson BJ, Saltzman BM, Mascarenhas R, Bach Jr BR, Cole BJ, Verma NN. Is local viscosupplementation injection clinically superior to other therapies in the treatment of osteoarthritis of the knee: a systematic review of overlapping meta-analyses. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2015 Oct 1;31(10):2036-45.
• Clementi D, D’Ambrosi R, Bertocco P, Bucci MS, Cardile C, Ragni P, Giaffreda G, Ragone V. Efficacy of a single intra-articular injection of ultra-high molecular weight hyaluronic acid for hip osteoarthritis: a randomized controlled study. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2017 Nov 21:1-8.
• Piccirilli E, Oliva F, Murè MA, Mahmoud A, Foti C, Tarantino U, Maffulli N. Viscosupplementation with intra-articular hyaluronic acid for hip disorders. A systematic review and meta-analysis. Muscles, ligaments and tendons journal. 2016 Jul;6(3):293.
• Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, Price LL, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: A systematic review and meta‐analysis. Arthritis Care & Research. 2009 Dec 15;61(12):1704-11.
• Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, Wehrle PA, Pettis PD, Shott S. Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized trial. JBJS. 2003 Jul 1;85(7):1197-203.